地域密着型サービス事業者向け情報

公開日 2021年03月23日

地域密着型サービス事業者向け情報


1.指定の申請(更新)について


地域密着型サービス(介護予防)の指定(更新)の様式は以下のとおりです。

指定を受ける日の1か月前までに、付表と添付書類を添えて、提出してください。

 

様式第1号 指定申請書[XLSX:33.6KB]

様式第6号 指定更新申請書[XLSX:26.5KB]

 

<付表>

付表1_夜間対応型訪問介護事業所[XLSX:24KB]

付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)_xlsx[XLSX:25.9KB]

付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)[XLSX:25.3KB]

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所[XLSX:32.7KB]

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所[XLSX:24.7KB]

付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所[XLSX:24.7KB]

付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所[XLSX:29.4KB]

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[XLSX:23.1KB]

付表8_複合型サービス事業所[XLSX:34.6KB]

付表9_地域密着型通所介護[XLSX:19.7KB]

 

<添付書類一覧>

添付書類一覧[XLSX:15.9KB]

 

<参考様式>

(地)参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:16.3KB]

(地)参考様式2_管理者経歴書[XLSX:16.2KB]

(地)参考様式3_平面図[XLSX:11.9KB]

(地)参考様式4_設備等一覧表[XLSX:11.8KB]

(地)参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10.6KB]

(地)参考様式6_誓約書[XLSX:460KB]

(地)参考様式7_介護支援専門員一覧[XLSX:10.6KB]

 

2.指定内容の変更について


変更届出書(様式第2号)に記載されている事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に、変更内容に応じた必要書類を添えて、提出してください。

 

様式第2号 変更届出書[XLSX:25.3KB]

 

3.加算に関する変更について


「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に必要書類を添えて、提出してください。

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS:60KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [XLS:576KB]

 

≪加算を届け出た日と算定開始日≫
(1)毎月15日以前に届出→翌月から算定
(2)毎月16日以降に届出→翌々月から算定


≪加算の要件を満たさなくなった場合≫
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなったときは、その旨を速やかに届け出てください。

 

※感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応について(通所介護)

制度概要[PDF:1.02MB]

事務処理手順等[PDF:894KB]

申請様式・利用延人数計算シート[XLSX:46.4KB]

 

 

4.その他各種様式等


様式第3号 再開届出書[XLSX:22.3KB]


様式第4号 廃止・休止届出書[XLSX:25.5KB]


様式第5号 指定辞退届出書[XLSX:24.2KB]


事故報告書[XLSX:15.6KB]


GH入居状況報告書[DOC:36KB]


GH入居・退居連絡票[DOC:38.5KB]


運営推進会議記録書 [DOCX:14.8KB]

 

お問い合わせ

保健福祉部 介護保険課
TEL:0884-22-1793
FAX:0884-21-0043

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