公開日 2017年12月15日
~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』(更新申請)~
☆事業者の皆様へ
指定更新申請についてお知らせします。
指定有効期間満了後も引き続きサービス提供を行う場合、「指定更新申請に係る提出書類チェック表」の該当する
サービスを確認していただき、必要書類の提出をお願いします。
提出期限:指定有効期間満了の日の属する月の2月前の末日まで
まずは、こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。
【 指定更新申請に係る提出書類チェック表 】 | ||
【 訪問(現行)】 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX:16.3KB] | ||
【 通所(現行)】 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX:17.1KB] |
【 指定更新申請書】 | ||
様式第8号(第8条関係) | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書[XLSX:18.9KB] |
【 標準様式 】 | ||
標準様式第1号 | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業計画[DOC:48KB] |
標準様式第1号-1 | 訪問(現行) | 介護予防訪問介護相当サービス事業の実施予定計画[DOC:43KB] |
標準様式第1号-3 | 通所(現行) | 介護予防通所介護相当サービス事業の実施計画[DOC:59KB] |
標準様式第2号 | 共 通 | 平面図[XLSX:12KB] |
標準様式第2号 | 記載例 | 平面図記載例[XLSX:14KB] |
標準様式第3号 | 共 通 | 居室面積一覧表[XLS:27KB] |
標準様式第4号 | 共 通 | 設備・備品等一覧表[DOCX:15KB] |
標準様式第5号 | 共 通 | 従業者一覧表[DOCX:17KB] |
標準様式第6号-1 | 訪問(現行) | |
標準様式第6号-1 | 記載例 | |
標準様式第6号-3 | 通所(現行) | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行通所)[XLSX:35KB] |
標準様式第7号 | 訪問(共通) | サービス提供責任者経歴書[DOCX:16.5KB] |
標準様式第8号 | 共 通 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOCX:15.2KB] |
標準様式第9号 | 共 通 | 介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX:17.8KB] |
標準様式第10号 | 通所(共通) | サービス提供実施単位一覧表[XLS:60KB] |
【 付表 】 | ||
付表1-1 | 訪問(現行) | 介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX:20KB] |
付表1-2 | 訪問(現行) | 所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行訪問)[DOCX:17KB] |
付表1-5 | 通所(現行) | 介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX:21KB] |
付表1-5(別紙) | 通所(現行) | 記載事項(現行通所)《2単位目以降》[DOCX:22KB] |
付表1-6 | 通所(現行) | 所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行通所)[DOCX:22KB] |
【 参考様式 】 | ||
参考様式1 | 共 通 | 収支予算書[XLSX:16KB] |
参考様式2-1 | 訪問(一体的) | 運営規程(訪問:一体的)《例》[DOCX:18.7KB] |
参考様式2-2 | 訪問(現行・緩和) | 運営規程(訪問:現行・緩和)《例》[DOCX:20.1KB] |
参考様式2-3 | 通所(一体的) | 運営規程(通所:一体的)《例》[DOCX:20.3KB] |
参考様式2-4 | 通所(現行・緩和) | 運営規程(通所:現行・緩和)《例》[DOCX:21.5KB] |
参考様式3-1 | 訪問(現行・緩和) | 重要事項説明書(訪問:現行・緩和)《例》[DOC:139KB] |
参考様式3-2 | 通所(現行・緩和) | 重要事項説明書(通所:現行・緩和)《例》[DOC:167KB] |
参考様式4-1 | 訪問(現行・緩和) | 契約書(訪問:現行・緩和)《例》[DOCX:25KB] |
参考様式4-2 | 通所(現行・緩和) | 契約書(通所:現行・緩和)《例》[DOCX:25KB] |
【 算定様式 】 | ||
算定様式1 | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:17.8KB] |
算定様式2 | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [XLSX:31.8KB] |
算定様式2-1 | 共 通 | 体制等状況一覧表(所在地以外の場所で一部実施する場合)[XLSX:31.2KB] |
算定様式3 | 共 通 | 事業費の割引に係る割引率の設定[XLS:30KB] |
算定様式4 | 訪問(共通) | 中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[XLS:65KB] |
算定様式6 | 通所(共通) | 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[DOCX:15KB] |
算定様式7 | 通所(共通) | 運動器機能向上加算に関する届出書[DOCX:20KB] |
算定様式8 | 通所(共通) | 栄養改善加算に関する届出書[DOCX:20KB] |
算定様式9 | 通所(共通) | 口腔機能向上加算に関する届出書[DOCX:20KB] |
算定様式10 | 通所(共通) | 選択的サービス複数実施加算に関する届出書[DOCX:18KB] |
算定様式11 | 通所(共通) | 生活機能向上グループ活動加算に関する届出書[DOCX:23KB] |
算定様式12 | 通所(現行) | サービス提供体制強化加算に関する届出書[DOCX:23KB] |
算定様式12(別紙) | 通所(現行) | サービス提供体制強化加算算定要件確認表[XLS:65KB] |
算定様式13-1
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通所(現行) | 定員超過の減算(現行通所)[XLSX:14KB] |
特別地域加算について(徳島県ホームページ)
中山間地域等について(徳島県ホームページ)