公開日 2017年12月15日
～ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』（更新申請）～
☆事業者の皆様へ
指定更新申請についてお知らせします。
指定有効期間満了後も引き続きサービス提供を行う場合、「指定更新申請に係る提出書類チェック表」の該当する
サービスを確認していただき、必要書類の提出をお願いします。
提出期限：指定有効期間満了の日の属する月の２月前の末日まで
まずは、こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。
| 【 指定更新申請に係る提出書類チェック表 】 | ||
| 【 訪問（現行）】 介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX：16.3KB] | ||
| 【 通所（現行）】 介護予防通所介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX：17.1KB] |
| 【 指定更新申請書】 | ||
| 様式第８号（第８条関係） | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書[XLSX：18.9KB] |
| 【 標準様式 】 | ||
| 標準様式第１号 | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業計画[DOC：48KB] |
| 標準様式第１号－１ | 訪問（現行） | 介護予防訪問介護相当サービス事業の実施予定計画[DOC：43KB] |
| 標準様式第１号－３ | 通所（現行） | 介護予防通所介護相当サービス事業の実施計画[DOC：59KB] |
| 標準様式第２号 | 共 通 | 平面図[XLSX：12KB] |
| 標準様式第２号 | 記載例 | 平面図記載例[XLSX：14KB] |
| 標準様式第３号 | 共 通 | 居室面積一覧表[XLS：27KB] |
| 標準様式第４号 | 共 通 | 設備・備品等一覧表[DOCX：15KB] |
| 標準様式第５号 | 共 通 | 従業者一覧表[DOCX：17KB] |
| 標準様式第６号－１ | 訪問（現行） | |
| 標準様式第６号－１ | 記載例 | |
| 標準様式第６号－３ | 通所（現行） | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（現行通所）[XLSX：35KB] |
| 標準様式第７号 | 訪問（共通） | サービス提供責任者経歴書[DOCX：16.5KB] |
| 標準様式第８号 | 共 通 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOCX：15.2KB] |
| 標準様式第９号 | 共 通 | 介護保険法第１１５条の４５の５第２項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX：17.8KB] |
| 標準様式第10号 | 通所（共通） | サービス提供実施単位一覧表[XLS：60KB] |
| 【 付表 】 | ||
| 付表１－１ | 訪問（現行） | 介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX：20KB] |
| 付表１－２ | 訪問（現行） | 所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（現行訪問）[DOCX：17KB] |
| 付表１－５ | 通所（現行） | 介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX：21KB] |
| 付表１－５（別紙） | 通所（現行） | 記載事項（現行通所）《２単位目以降》[DOCX：22KB] |
| 付表１－６ | 通所（現行） | 所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（現行通所）[DOCX：22KB] |
| 【 参考様式 】 | ||
| 参考様式１ | 共 通 | 収支予算書[XLSX：16KB] |
| 参考様式２－１ | 訪問（一体的） | 運営規程（訪問：一体的）《例》[DOCX：18.7KB] |
| 参考様式２－２ | 訪問（現行・緩和） | 運営規程（訪問：現行・緩和）《例》[DOCX：20.1KB] |
| 参考様式２－３ | 通所（一体的） | 運営規程（通所：一体的）《例》[DOCX：20.3KB] |
| 参考様式２－４ | 通所（現行・緩和） | 運営規程（通所：現行・緩和）《例》[DOCX：21.5KB] |
| 参考様式３－１ | 訪問（現行・緩和） | 重要事項説明書（訪問：現行・緩和）《例》[DOC：139KB] |
| 参考様式３－２ | 通所（現行・緩和） | 重要事項説明書（通所：現行・緩和）《例》[DOC：167KB] |
| 参考様式４－１ | 訪問（現行・緩和） | 契約書（訪問：現行・緩和）《例》[DOCX：25KB] |
| 参考様式４－２ | 通所（現行・緩和） | 契約書（通所：現行・緩和）《例》[DOCX：25KB] |
| 【 算定様式 】 | ||
| 算定様式１ | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：17.8KB] |
| 算定様式２ | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [XLSX：31.8KB] |
| 算定様式２－１ | 共 通 | 体制等状況一覧表（所在地以外の場所で一部実施する場合）[XLSX：31.2KB] |
| 算定様式３ | 共 通 | 事業費の割引に係る割引率の設定[XLS：30KB] |
| 算定様式４ | 訪問（共通） | 中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[XLS：65KB] |
| 算定様式６ | 通所（共通） | 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[DOCX：15KB] |
| 算定様式７ | 通所（共通） | 運動器機能向上加算に関する届出書[DOCX：20KB] |
| 算定様式８ | 通所（共通） | 栄養改善加算に関する届出書[DOCX：20KB] |
| 算定様式９ | 通所（共通） | 口腔機能向上加算に関する届出書[DOCX：20KB] |
| 算定様式10 | 通所（共通） | 選択的サービス複数実施加算に関する届出書[DOCX：18KB] |
| 算定様式11 | 通所（共通） | 生活機能向上グループ活動加算に関する届出書[DOCX：23KB] |
| 算定様式12 | 通所（現行） | サービス提供体制強化加算に関する届出書[DOCX：23KB] |
| 算定様式12（別紙） | 通所（現行） | サービス提供体制強化加算算定要件確認表[XLS：65KB] |
|
算定様式13－1
|
通所（現行） | 定員超過の減算（現行通所）[XLSX：14KB] |
特別地域加算について（徳島県ホームページ）
中山間地域等について（徳島県ホームページ）
