阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』1

公開日 2023年04月01日

 

 ~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』~ 

 

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             ☆事業者の皆様へ

 

              阿南市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定の手続きについてお知らせします。

              サービス提供を行う場合、該当するサービスの必要書類のご提出をお願いします。  

 

 

 提出期限:事業開始予定日の属する月の2月前の末日まで     

                                           

                         こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。

 

◎新規申請に必要な書類

指定申請書(様式第1号)[XLSX:32.1KB]

付表1 (訪問)(現行・緩和共通)(添付書類のチェックリストも併せてご提出ください)[XLSX:41.2KB]

付表2 (通所)(現行・緩和共通)(添付書類のチェックリストも併せてご提出ください)[XLSX:57.7KB]

参考様式1-1 (訪問)(現行・緩和共通)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:105KB]

参考様式1-2 (通所)(現行・緩和共通)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:304KB]

参考様式2 平面図[XLSX:10.9KB]

参考様式3 設備等一覧表[XLSX:11.8KB]

参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:9.8KB]

参考様式5 誓約書[XLSX:12.1KB]

算定様式1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出書[XLSX:32.5KB]

算定様式2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:38.5KB]

(※別途算定予定の加算について、対応する算定様式をご提出ください。様式はページ下部のリンクからダウンロードできます。)

社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票[DOCX:24.9KB]

 

変更届出書等 

変更届出書(様式第4号)[XLSX:22.7KB]

指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(通所)[XLSX:15.8KB]

指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(訪問)[XLSX:17.6KB]

廃止・休止届出書(様式第5号)[XLSX:23.5KB]

再開届出書(様式第6号)[XLSX:20.8KB]

指定辞退届出書(様式第7号)[DOC:34KB]

 

 

 

 

  

 

 

         

→  参考様式、算定様式は、こちらです。

  

 

 

 

  

 

 

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お問い合わせ

保健福祉部 介護保険課
TEL:0884-22-1793
FAX:0884-22-1813