公開日 2017年02月16日
～ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』～
| 【 参考様式 】 | ||
| 参考様式１ | 共 通 | 収支予算書.xlsx(18KB) |
| 参考様式２－１ | 訪問（一体的） | 運営規程（訪問：一体的）《例》[DOCX：18.7KB] |
| 参考様式２－２ | 訪問（現行・緩和） | 運営規程（訪問：現行・緩和）《例》[DOCX：20.1KB] |
| 参考様式２－３ | 通所（一体的） | 運営規程（通所：一体的）《例》[DOCX：20.3KB] |
| 参考様式２－４ | 通所（現行・緩和） | 運営規程（通所：現行・緩和）《例》[DOCX：21.5KB] |
| 参考様式３－１ | 訪問（現行・緩和） | 重要事項説明書（訪問：現行・緩和）《例》[DOC：137KB] |
| 参考様式３－２ | 通所（現行・緩和） | 重要事項説明書（通所：現行・緩和）《例》[DOC：164KB] |
| 参考様式４－１ | 訪問（現行・緩和） | 契約書（訪問：現行・緩和）《例》.docx(27KB) |
| 参考様式４－２ | 通所（現行・緩和） | 契約書（通所：現行・緩和）《例》.docx(27KB) |
| 【 算定様式 】 | ||
| 算定様式１ | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：32.5KB] |
| 算定様式２ | 共 通 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：38.9KB] |
| 算定様式２－１ | 共 通 | 体制等状況一覧表（所在地以外の場所で一部実施する場合）[XLSX：35.3KB] |
| 算定様式３ | 共 通 | 事業費の割引に係る割引率の設定[XLSX：27.9KB] |
| 算定様式４ | 訪問（共通） | 中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表.xls(38KB) |
| 算定様式６ | 通所（共通） | 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書.docx(16KB) |
| 算定様式７ | 通所（共通） | 運動器機能向上加算に関する届出書.docx(23KB) |
| 算定様式８ | 通所（共通） | 栄養改善加算に関する届出書.docx(25KB) |
| 算定様式９ | 通所（共通） | 口腔機能向上加算に関する届出書.docx(24KB) |
| 算定様式10 | 通所（共通） | 選択的サービス複数実施加算に関する届出書.docx(19KB) |
| 算定様式11 | 通所（共通） | 生活機能向上グループ活動加算に関する届出書.docx(28KB) |
| 算定様式12 | 通所（現行） | サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX：31.6KB] |
| 算定様式12（別紙） | 通所（現行） | サービス提供体制強化加算(算定要件確認表)[XLS：55.5KB] |
|
算定様式13－1 |
通所（現行） | 定員超過の減算（現行通所）.xlsx[XLSX：14KB] |
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算定様式13－２ |
通所（緩和） | |
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添付書類一覧表１ |
訪問（共通） | 加算等の算定に係る添付書類一覧（訪問）[PDF：288KB] |
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添付書類一覧表２ |
通所（共通） | 加算等の算定に係る添付書類一覧（通所）[PDF：427KB] |
特別地域加算について（徳島県ホームページ）
中山間地域等について（徳島県ホームページ）
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