阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』2

公開日 2017年02月16日

 

 ~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』~ 

 

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【 参考様式 】
 参考様式1     共 通  収支予算書.xlsx(18KB)
 参考様式2-1  訪問(一体的)  運営規程(訪問:一体的)《例》[DOCX:17KB]
 参考様式2-2   訪問(現行・緩和)  運営規程(訪問:現行・緩和)《例》[DOCX:19KB]
 参考様式2-3  通所(一体的)  運営規程(通所:一体的)《例》[DOCX:19KB]
 参考様式2-4  通所(現行・緩和)  運営規程(通所:現行・緩和)《例》[DOCX:20KB]
 参考様式3-1  訪問(現行・緩和)  重要事項説明書(訪問:現行・緩和)《例》[DOC:137KB]
 参考様式3-2  通所(現行・緩和)  重要事項説明書(通所:現行・緩和)《例》[DOC:164KB]
 参考様式4-1  訪問(現行・緩和)  契約書(訪問:現行・緩和)《例》.docx(27KB)
 参考様式4-2   通所(現行・緩和)  契約書(通所:現行・緩和)《例》.docx(27KB)

 

  

 

【 算定様式 】
 算定様式1    共 通 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:20.4KB]
 算定様式2    共 通 介護予防・日常生活支援総合事業費費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:32.5KB]
 算定様式2-1    共 通 体制等状況一覧表(所在地以外の場所で一部実施する場合)[XLSX:31KB]
 算定様式3    共 通 事業費の割引に係る割引率の設定[XLSX:15.5KB]
 算定様式4   訪問(共通) 中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表.xls(38KB)
 算定様式6   通所(共通) 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書.docx(16KB)
 算定様式7   通所(共通) 運動器機能向上加算に関する届出書.docx(23KB)
 算定様式8   通所(共通) 栄養改善加算に関する届出書.docx(25KB)
 算定様式9   通所(共通) 口腔機能向上加算に関する届出書.docx(24KB)
 算定様式10   通所(共通) 選択的サービス複数実施加算に関する届出書.docx(19KB)
 算定様式11   通所(共通) 生活機能向上グループ活動加算に関する届出書.docx(28KB)
 算定様式12   通所(現行) サービス提供体制強化加算に関する届出書[XLSX:19.2KB]
 算定様式12(別紙)   通所(現行) サービス提供体制強化加算(算定要件確認表)[XLS:55.5KB]

 算定様式13-1 

  通所(現行) 定員超過の減算(現行通所).xlsx[XLSX:14KB]

 算定様式13-2 

  通所(緩和) 定員超過の減算(緩和通所)[XLSX:16KB]

        

               特別地域加算について(徳島県ホームページ)

                 

                 中山間地域等について(徳島県ホームページ)

 

 

 

 

  

 

  

 

  

 

 

  

 

 

 

 

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TEL:0884-22-1793
FAX:0884-21-0043