阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』１

 

 ～ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』～ 

 

 

 

            　☆事業者の皆様へ

 

             　阿南市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定の手続きについてお知らせします。

             　サービス提供を行う場合、該当するサービスの必要書類のご提出をお願いします。　　

 

 

　提出期限：事業開始予定日の属する月の２月前の末日まで　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

                         こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。

 

◎新規申請に必要な書類

別紙様式第三号（四）　指定申請書[XLSX：30.2KB]

付表第三号（一） 訪問型サービス事業所（添付書類のチェックリストも併せてご提出ください）[XLSX：38.9KB]

付表第三号（二） 通所型サービス事業所（添付書類のチェックリストも併せてご提出ください）[XLSX：63.1KB]

（標準様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　訪問型サービス[XLSX：93.1KB]

（標準様式１）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表　通所型サービス[XLSX：264KB]

（標準様式２）平面図[XLSX：10KB]

（標準様式３）設備等一覧表[XLSX：11.1KB]

（標準様式４）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：9.28KB]

（標準様式５）誓約書[XLSX：11.4KB]

算定様式1　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に関する届出書[XLSX：32.5KB]

算定様式2　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：28.1KB]

（※別途算定予定の加算について、対応する算定様式をご提出ください。様式はページ下部のリンクからダウンロードできます。）

社会保険及び労働保険への加入にかかる確認票[DOCX：24.9KB]

　

◎変更届出書等 

別紙様式第三号（一）　変更届出書[XLSX：17.9KB]

変更届の添付書類一覧[XLSX：14KB]

別紙様式第三号（二）　再開届出書[XLSX：15.9KB]

別紙様式第三号（三）　廃止・休止届出書[XLSX：19KB]

 

 

 

 

　　　　　　　　　

→  参考様式、算定様式は、こちらです。