公開日 2026年06月01日
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る「受領委任払」の取扱いについて
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の一部負担金について、施術所等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任払」を実施しています。
市と覚書を交わしているはり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術を行う施術所等が市へ代理で請求を行うことにより、受給者が窓口で自己負担額を支払う必要がなくなります。
受給者は医療費受給者証と患者等の加入保険がわかるものを施術所等の窓口へ持参し、委任欄に署名、または記名押印してください。
※徳島県外の施術所等で保険施術を受けられた場合
県外では使用できません。
窓口で一部自己負担金を支払い、後日払い戻しの手続きをしてください。
※払い戻しの手続きの際は、支払った一部自己負担金と医療保険適用分が明記された領収書を必ずご持参ください。
※医療保険適用分が不明な場合、払い戻しできない場合がございますのでご注意ください。
受領委任払に関する申出について(施術所向け)
【事前準備】
受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者の方は、 事前に四国厚生支局へ申請（申出）書類を提出する必要があります。
※制度の詳細については、下記リンクよりご確認ください。
覚書の取り交わしについて(請求の流れ)
市と覚書を取り交わした、はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧師の施術を行う施術所が構成する団体等の会員、
又は申し出により市と別途覚書を取り交わした施術管理者が助成に係る受領委任払を行うことができます。
STEP１
覚書を交わすにあたり、下記の①、②の書類を提出してください。
①申請書（団体用・個人用）
※申請書に記載された書類は必ず添付してください。
※施術管理者氏名と振込口座名義人が違う場合は、併せて委任状の提出もお願いします。
(委任状（代金の受領）[PDF：45.4KB] )
提出先 〒774-8501 阿南市富岡町トノ町12番地3
保健福祉部 保険年金課こども医療係 ☎0884-22-1118
STEP２
提出いただいた書類の内容を審査し、覚書を送付いたします。
覚書の取り交わした日以降の施術に対して受領委任払が可能となります。
STEP３
助成申請書等(受領委任払用)については下記様式を使用してください。
様式第３号重度心身障がい者医療費助成申請書[PDF：55.5KB]
様式第５号ひとり親家庭等医療費助成申請書[PDF：55.2KB]
保険者様に提出した療養費支給申請書の写しを各助成申請書等とセットにしてホッチキス等でとめてご提出ください。
提出先 〒774-8501 阿南市富岡町トノ町12番地3
宛先 重度心身障がい者医療費助成申請書については･･･保健福祉部 地域共生推進課障がい福祉係 ☎0884-22-3440
こどもの医療費助成申請書については･･･保健福祉部 保険年金課こども医療係 ☎0884-22-1118
ひとり親家庭等医療費助成申請書については･･･保健福祉部 子ども支援課手当支給係 ☎0884-22-1677
STEP４
覚書締結後に、届け出事項が変更となる場合は次の書類を提出してください。
様式第６号届出事項変更届[PDF：36.7KB]
STEP５
覚書締結後に、受領委任払を廃止される場合は、次の書類を提出してください。
様式第７号受領委任に関する事務廃止届[PDF：37.3KB]
施術所の方へのお願い
・施術を行う際には、事前に必ず医療費受給者証と患者等の保険情報がわかるもの（健康保険証、マイナ保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ）の提示を受けてください。
・提出いただいた助成申請書に不備がある場合(記載誤り、受給資格がない等)は申請書を返戻させていただきます。その際は訂正していただいた上、再度ご請求ください。
(注)保険者様から返戻や金額の変更等があった場合は、必ずその旨のご連絡をお願いします。
お問い合わせ
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