柔道整復師の施術に係る「受領委任払」の取扱いについて

公開日 2025年04月01日

 

柔道整復師の施術に係る「受領委任払」の取扱いについて

 

柔道整復師の施術に係る療養費の一部負担金について、施術所等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う

「受領委任払」を実施しています。市と覚書を交わしている施術所等(柔道整復師)が市へ代理で請求を行うことにより、

受給者(保護者)が窓口で自己負担額を支払う必要がなくなります。

受給者(保護者)はこどもの医療費受給者証とこどもの加入保険がわかるものを施術所等の窓口へ持参し、委任欄に署名、または記名押印してください。

 

※徳島県外の施術所等で保険施術を受けられた場合

こどもの医療費受給者証は県外では使用できません。

窓口で一部自己負担金を支払い、後日払い戻しの手続きをしてください。

 

 

 

 

 

 受領委任払に関する申出について(施術所向け)

 

【事前準備】

受領委任の取扱いを希望する施術所の施術者の方は、 事前に四国厚生支局へ申請(申出)書類を提出する必要があります。
※制度の詳細については、下記リンクよりご確認ください。

【厚生労働省 四国厚生支局 (外部リンク)】

 

 

 覚書の取り交わしについて(請求の流れ) 

 

市と覚書を取り交わした柔道整復師が構成する団体等の会員、または申し出により市と別途覚書を取り交わした柔道整復師が助成に係る受領委任払を行うことができます。

 

 

STEP1

覚書を交わすにあたり、下記の①、②の書類を提出してください。

 

 

 ①柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いの承諾について(写し)

 

 ②施術所の概要について(施術所の概要について(様式)[DOC:35.5KB] 施術所の概要について(様式)[PDF:89.8KB]

 

 提出先 〒774-8501 阿南市富岡町トノ町12番地3 

            保健福祉部 保険年金課こども医療係 ☎0884-22-1118

 

 

 

STEP2

提出いただいた書類の内容を審査し、覚書を送付いたします。

覚書の取り交わした日以降の施術に対して受領委任払が可能となります。

 

 

STEP3

助成申請書等(受領委任払用)については下記様式を使用してください。

 

 

 

阿南市こどもの医療療養費請求書[PDF:124KB](令和7年4月改正様式)

阿南市こどもの医療療養費請求書[XLS:131KB](令和7年4月改正様式)

 

阿南市重度心身障がい者医療費助成申請書[PDF:122KB](令和7年4月改正様式)

阿南市重度心身障がい者医療費助成申請書[XLS:126KB](令和7年4月改正様式)

  

保険者様に提出した療養費支給申請書の写しを各助成申請書等とセットにしてホッチキス等でとめてご提出ください。

  

提出先 〒774-8501 阿南市富岡町トノ町12番地3 

                                  保健福祉部 保険年金課こども医療係 ☎0884-22-1118

 

 

 

 

 

施術所の方へのお願い

・施術を行う際には、事前に必ず医療費受給者証とこどもの保険情報がわかるもの(健康保険証、マイナ保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ)の提示を受けてください。

・提出いただいた助成申請書に不備がある場合(記載誤り、受給資格がない等)は支給申請書を返戻させていただきます。その際は訂正していただいた上、再度ご請求ください。

(注)保険者様から返戻や金額の変更等があった場合は、必ずその旨のご連絡をお願いします。

 

お問い合わせ

保健福祉部 保険年金課
TEL:0884-22-1118
FAX:0884-22-2285
保健福祉部 地域共生推進課
TEL:0884-22-3440

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