公開日 2021年03月23日
地域密着型サービス事業者向け情報
１．指定の申請（更新）について
地域密着型サービス（介護予防）の指定（更新）の様式は以下のとおりです。
指定を受ける日の1か月前までに、付表と添付書類を添えて、提出してください。
※更新申請・変更届については、原則郵送又は電子メール等での提出をお願いいたします。
別紙様式第二号（二） 指定更新申請書[XLSX：26.9KB]
<付表>
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[XLSX：34.7KB]
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所[XLSX：38.1KB]
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所[XLSX：55.7KB]
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）[XLSX：61.8KB]
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所（共用型）[XLSX：70.6KB]
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所[XLSX：53.3KB]
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所[XLSX：44.1KB]
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所[XLSX：39.5KB]
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：56.1KB]
付表第二号（十） 複合型サービス事業所[XLSX：52KB]
<参考様式>
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：161KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 夜間対応型訪問介護[XLSX：151KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 地域密着型通所介護[XLSX：266KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 認知症対応型通所介護[XLSX：264KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 小規模多機能型居宅介護[XLSX：192KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 認知症対応型共同生活介護[XLSX：191KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：167KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：273KB]
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 看護小規模多機能型居宅介護[XLSX：192KB]
（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：9.46KB]
（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：8.88KB]
２．指定内容の変更について
変更届出書（様式第2号）に記載されている事項に変更があったときは、変更の日から１０日以内に、変更内容に応じた必要書類を添えて、提出してください。
＜添付書類一覧＞
３．加算に関する変更について
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」と「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に必要書類を添えて、提出してください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLS：60KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型通所介護）[XLS：132KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小規模多機能型居宅介護）[XLS：237KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（認知症対応型共同生活介護）[XLS：293KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）[XLS：358KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）[XLS：304KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護）[XLS：200KB]
≪加算を届け出た日と算定開始日≫
（１）毎月１５日以前に届出→翌月から算定
（２）毎月１６日以降に届出→翌々月から算定
≪加算の要件を満たさなくなった場合≫
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなったときは、その旨を速やかに届け出てください。
〇感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応について（通所介護）
※ 新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者の減少による3％加算、規模区分の特例の取扱いについて、令和6年4月届出提出分（3月減少分）をもって終了いたします。
４．運営指導事前提出書類（自己点検シート）
認知症対応型通所介護（自己点検シート）[XLSX：44.7KB]
介護予防認知症対応型通所介護（自己点検シート）[XLS：91.5KB]
小規模多機能型居宅介護（自己点検シート）[XLSX：35KB]
介護予防小規模多機能型居宅介護（自己点検シート）[XLS：50.5KB]
認知症対応型共同生活介護（自己点検シート）[XLSX：41.3KB]
介護予防認知症対応型共同生活介護（自己点検シート）[XLS：56.5KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（自己点検シート）[XLSX：61.6KB]
看護小規模多機能型居宅介護（自己点検シート）[XLSX：42.4KB]
地域密着型通所介護（自己点検シート）[XLSX：49.9KB]
５．その他各種様式等
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書[XLSX：19.9KB]
別紙様式第二号（六） 指定辞退届出書[XLSX：18.2KB]
認知症対応型共同生活介護事業所入居状況報告書[DOC：36KB]
認知症対応型共同生活介護事業所入居・退居連絡票[DOC：39KB]
６．介護保険事業者質問票
指定基準、報酬算定等に係る問い合わせをする場合は、下記の質問票を利用してください。
質問票を提出する前に厚生労働省が公表しているQ＆Aや介護保険最新情報、介護報酬の解釈等を確認し、
同様の事例が記載されてないか確認してください。
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