要介護・要支援認定資料開示請求書

公開日 2020年10月23日

こちらの請求書は、介護保険被保険者本人とサービス提供の契約を締結している事業者・施設の介護支援専門員、または計画作成担当者が使用するものです。

市民の方が使用するものではありませんのでご注意ください。

 

 請求ができる者

  ①居宅介護支援事業者

  ②地域包括支援センター

  ③介護保険施設

  ④法令により介護サービス計画等の作成が必要とされているサービスを提供する介護サービス事業者及び介護予防サービス事業者

 提供できる資料

  ①認定調査内容に係る資料

  ②主治医意見書

 いずれも介護保険被保険者本人、主治医が介護サービス計画等の作成に利用することに同意したものに限ります。

 方法

  閲覧、交付(窓口郵送

 様式

  阿南市要介護・要支援認定資料開示請求書[PDF:79.1KB]

  委任状 [PDF:53.1KB]

 

 

閲覧

 阿南市介護・ながいき課内で資料を閲覧できます。(要予約)

方法 事前予約後、閲覧時に「請求書」を提出してください。
 閲覧可能時間  午前9時から午後5時まで(正午から午後1時の間は除きます。)
費用 無料
必要物品

・介護支援専門員証

・施設・グループホーム・特定施設入居者生活介護の場合は、

 入所(入居)契約書の写し

・グループホームの計画作成者の場合は、介護支援専門員証の代わりに

 グループホームの計画作成者であることを証明する書類も併せて提示

 

 

 

窓口交付

 

(阿南市内の事業者の場合)

方法

事前に被保険者証等で要介護度等を確認の上、

月曜日から金曜日の間に「請求書」を提出してください。

施設・グループホーム・特定施設入居者生活介護の場合は、

入所(入居)契約書の写しも添付してください。

 資料交付期間 

翌週の月曜日の午後1時から金曜日まで

費用

写し1枚(片面)につき10円必要(おつりの無いようご用意ください。)

 ・認定調査内容2枚

 ・主治医意見書2枚

 すべての資料を希望される場合、1件あたり40円必要

必要物品

・介護支援専門員証

(※原則担当の介護支援専門員に交付しますので、

  他の介護支援専門員が受け取る場合は委任状 が必要です。)

・グループホームの計画作成者の場合は、介護支援専門員証の代わりに

 グループホームの計画作成者であることを証明する書類も併せて提示


(阿南市外の事業者が請求する場合)

 当日請求及び交付が可能です。電話で事前に予約をしてください。

 

 

 

郵送交付

   方法    下の必要物品を揃えて、現金書留郵便にて市に送付してください。
 必要物品 

・「請求書

・資料代(現金)

・返信用封筒(簡易書留代320円+送料分の切手を貼付してください。)

 送料の参考:認定調査内容に係る資料、主治医意見書両方を請求される場合、資料の重さは1件あたり4枚(+領収書)で18gです。

 

 

【市外へ転出された方(転出前保険者が阿南市)】

 上に記載のある必要物品に加えて以下のいずれかをご用意ください。

 

 居宅介護支援事業者・(看護)小規模多機能型居宅介護支援事業者の場合 ➡ 介護保険被保険者証の写し(届け出の印字が見えるようにコピーしてください。)

 介護保険施設・グループホーム・特定施設入所者生活介護の場合 ➡ 入所(入居)契約書の写し

 (グループホームの計画作成者の場合は、グループホームの計画作成者であることを証明する書類も併せて提出)

 

お問い合わせ

保健福祉部 介護保険課
TEL:0884-22-1793
FAX:0884-21-0043

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