里帰り出産等で徳島県外で定期予防接種を希望される方へ

里帰り出産などやむを得ない事情により、定期予防接種を徳島県外で希望される場合、本市が設定している接種料金を上限として、払い戻しができます。接種前に依頼書などを発行する必要がありますので、希望される方は事前に保健センターへ申請してください。

※申請から、接種に必要な「定期予防接種実施依頼書」が届くまでに、１０日程度日数を要します。

徳島県外での接種に関する流れは、下記をご確認ください。

県外での接種についてチラシ[PDF：126KB]

 

 対象者

以下の全てに該当する方

・接種時に阿南市に住民票がある方

・定期予防接種実施依頼書の交付を受けている方

・定期予防接種の対象の方

 

１．定期予防接種実施依頼書の発行手続きについて（接種を受ける前）

必ず予防接種をする前に、「県外における定期予防接種費用助成申請書」を阿南市保健センターへ郵送またはご持参ください。

申請書を受理してから、１０日程度で「定期予防接種実施依頼書」を送付いたします。

 

※「県外における定期予防接種費用助成申請書」を提出する前に、

　①接種医療機関を決めてください。

　②接種医療機関に「県外在住だが予防接種の受け入れは可能か」の確認をしてください。

　③滞在先自治体の予防接種担当者へ、事前に以下の内容をご確認いただき、阿南市保健センターへお知らせください。

　・定期予防接種実施依頼書の宛名（滞在先市町村長宛または医療機関宛のどちらか）

　・定期予防接種実施依頼書の送付先

 

〇県外における定期予防接種費用助成申請書[PDF：75.2KB]

 

 

２．予防接種の実施

・医療機関に「定期予防接種実施依頼書」と予診票（阿南市発行のもの）、母子健康手帳を持参し、予防接種を実施してください。

・接種費用は、接種先の医療機関に全額お支払いください。

・領収書は大切に保管しておいてください。後日、費用助成の申請をする際に必要となります。

 

３．予防接種費用請求方法（接種を受けた後）

以下の書類を揃え、阿南市保健センターへ予防接種費用の請求を行ってください。

・阿南市定期予防接種費用助成金交付請求書

阿南市定期予防接種費用助成金交付請求書[PDF：121KB]

・定期予防接種を実施した県外医療機関により発行された領収書の原本

・母子健康手帳その他定期接種の実施を証する書面の写し

・振込先金融機関口座名義及び口座番号記載ページの写し

・予診票の原本

※定期接種の実施日から６か月以内に請求してください。

 

助成金の支払いについて

請求の受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書をお送りし、指定口座へ振り込まれます。

助成金の金額は、医療機関で実際にお支払いいただいた金額と、阿南市が設定する金額とを比べ、少ない額の方をお支払いします。

※阿南市が設定する金額については、阿南市保健センターまでお問い合わせください。

 

 

〇郵送提出先

〒７７４－００４５

徳島県阿南市宝田町荒井６番地１　阿南市保健センター　予防衛生係