様式第５号(第12条、第13条関係)

実績報告書

年　　月　　日　　
　阿南市長　宛て
　　　　　　　　　　　　　　　被交付決定者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け阿南市指令第　　　号で補助金交付決定を受けた小型合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、阿南市小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付規則第12条第1項の規定により、下記のとおり、その実績を報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　金　　　　　　円

２　事業着手年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　　事業完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日

３　添付書類
　⑴　工事費請求書又は領収書の写し
　⑵　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　⑶　浄化槽法定検査依頼書の写し
　⑷　施工前、施工中及び完成後の写真
　⑸　浄化槽法定検査契約書の写し
　⑹　維持管理に関する誓約書
　⑺　浄化槽使用開始報告書
　⑻　徳島県主催の浄化槽教室に参加したことを証する書面（新設の場合は、省略することができる。）
　⑼　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）