様式第１号(第7条関係)

補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　阿南市長　宛て
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年度において、小型合併処理浄化槽を設置したいので、阿南市小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付規則(以下「規則」という。)第7条の規定により、下記のとおり阿南市小型合併処理浄化槽設置整備事業補助金の交付を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　なお、私は、規則第4条第2項各号のいずれにも該当しません。

記

1　設置場所の地名及び地番	　	
2　交付申請額	金　　　　　　　　円	
　	人槽区分	人槽　　　　　　　　　　　	
	新設・転換の別	　□新設	転換	□単独処理浄化槽から
□汲取り式便所他から	
3　住宅等所有者	⑴ 本人　　　⑵ 共有(　　人)　　　⑶ その他(　　　　　　)	
4　着工予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
5　事業完了予定年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
6　添付書類	⑴　浄化槽設置届出書又は浄化槽設置に関する計画書の写し
⑵　設置場所の案内図
⑶　浄化槽設置費の見積書の写し
⑷　浄化槽の構造図
⑸　浄化槽の配置配管図
⑹　住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
⑺　登録証の写し及び登録浄化槽管理票(C票)
⑻　浄化槽設備士免状又は小規模合併処理浄化槽施工技術特別講習会受講証の写し
⑼　機能保証制度に基づく保証登録証の写し
⑽　浄化槽法第7条及び第11条に係る検査手数料払込証明書
⑾　阿南市羽ノ浦農業集落排水処理施設に、接続することができないことの証明書(規則第3条第3項の場合に限る。)
⑿　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)