小型合併処理浄化槽補助金に関する申告書

　　年　　月　　日
阿南市長　宛て

　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　

〇住まいの状況調べ
　　

　　１．申請時の住居の汚水処理設備について（いずれかに〇）
　　  
　　　　　　(1)下水道　　　(2)合併処理浄化槽　　　(3)単独浄化槽　　　(4)汲取り

　　２．新築に伴う転居の有無（いずれかに〇）

(1)	全員が転居　　　
　　　　　　　　  
(2)転居無し
　　
(3)一部が転居（子が親から独立、分家）　　  

(4)一部が転居（その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

上記の記載事項について、事実と相違ないことを誓約します。
事実と異なる記載があるときは補助資格を取り消されても異議を申し立てません。

年　　月　　日

氏　名