様式第２０号

保有個人情報利用停止請求書

年　月　日

阿南市公平委員会　宛て

(ふりがな)
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号)第９９条第１項・第２項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日その他当該保有個人情報を特定するに足りる事項	⑴　開示を受けた日　　　　　　年　　月　　日
⑵　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

	
利用停止請求の趣旨	

利用停止請求の理由	

	

（裏面）
１　利用停止請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
２　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　　□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)
　　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)
　　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
３　本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
　ア　本人の状況　□未成年者(　　　　年　　月　　日生)　　□成年被後見人
　　　　　　　　　□任意代理人委任者
(ふりがな)
イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
４　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他(　　　　　　)	
５　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類　　□委任状　　□その他(　　　　　　)	
備考
　１　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。 
２　郵送で利用停止請求をする場合は、本人又は代理人本人であることを確認することができる書類（以下「本人確認書類」という。）に加え、本人又は代理人本人の住民票の写しを提出してください。当該住民票の写しは、開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。なお、当該住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、当該個人番号を黒く塗り潰してください。 
３　本人確認書類として個人番号カードの写しを提出する場合は、表面（個人番号の記載がない面）のみを複写してください。また、本人確認書類として健康保険の被保険者証の写しを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒く塗り潰してください。 
４　委任状は、委任者本人が押印したもので、開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。当該委任状には、その押印した印鑑に係る印鑑登録証明書（開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）又は委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。 
５　法定代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本、登記事項証明書等）は、利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。 
６　代理人が法人である場合は、請求資格確認書類に加え、実際に窓口で請求する方が当該法人を代表する者であることを証明する書類又は当該法人の職員であることを証明する書類の提出又は提示が必要となります。