【新型コロナワクチン】医療従事者等・高齢者施設等従事者の4回目接種に係る接種券の発行について

公開日 2022年07月22日

医療従事者等及び高齢者施設等従事者で4回目接種の接種券が必要な方は、接種券の発行申請が必要です。

 

 

申請対象者

18歳以上59歳以下の医療従事者等及び高齢者施設等従事者

 

医療従事者等及び高齢者施設等従事者の詳細な範囲については、以下をご確認ください。

4回目接種における「医療従事者等及び高齢者施設等の従事者」の対象者[PDF:454KB]

※「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き(8.2版)」第2章2(2)抜粋

 

申請方法

 

勤務先の医療機関等で取りまとめを行う場合

申請様式

【医療従事者用】4回目接種のための接種券発行依頼名簿[XLSX:30.4KB]

【医療従事者用】4回目接種のための接種券発行依頼名簿[PDF:86KB]

【高齢者施設等従事者用】4回目接種のための接種券発行依頼名簿[XLSX:34.3KB]

【高齢者施設等従事者用】4回目接種のための接種券発行依頼名簿[PDF:88.6KB]

 

※注意事項

・取りまとめて申請する場合は、必ず本人の同意・了承を得たうえで氏名等を記載してください。

・接種券は取りまとめ元の医療機関または施設等にまとめて送付します。

・厚生労働省または徳島県から送付された様式で申請済みの場合、上の様式での再提出は不要です。

・市内医療機関・高齢者施設等には別途案内しています。

 

送付先

⑴ メールによる申請 wakuchin@anan.i-tokushima.jp
⑵ FAXによる申請 0884-28-9888
⑶ 郵送による申請

〒774-8501

徳島県阿南市富岡町トノ町12番地3

阿南市役所 新型コロナワクチン接種推進室

 

※送付先に誤りが無いよう十分ご注意ください。

 

勤務先の医療機関等で取りまとめを行わない場合

以下により申請してください。

(1)郵送申請

【必要書類】

 【4回目接種用】接種券発行申請書[DOCX:46.5KB]

 【4回目接種用】接種券発行申請書[PDF:296KB]

・申請される方の「本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)」の写し

3回目接種後に転入された方は以下の書類が必要です。

・接種対象者の3回目接種済証、接種記録書または接種証明書いずれかの写し 

・転出先の自治体から発行された4回目接種券(お持ちの方) 

 送付先

 〒774-8501 阿南市富岡町トノ町12番地3 

 阿南市役所  新型コロナワクチン接種推進室

(2)窓口申請   

【必要書類】

・申請される方の「本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)」

3回目接種後に転入された方は以下の書類が必要です。

・接種対象者の3回目接種済証、接種記録書または接種証明書 

・転出先の自治体から発行された4回目接種券(お持ちの方) 

 市役所1階窓口

 

接種券発送時期

発行依頼の内容を確認後、3回目接種完了時期に応じて順次発送します。

お問い合わせ

新型コロナワクチン接種推進室
TEL:0884-24-8063
FAX:0884-28-9888

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