阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』(更新申請)

公開日 2017年12月15日

 

 ~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』(更新申請)~ 

 

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             ☆事業者の皆様へ

 

              平成27年3月31日までに介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定を受けた事業所(みなし指定事業所)の

      指定有効期間満了(平成30年3月31日)に伴う指定更新申請についてお知らせします。

              平成30年4月以降も引き続きサービス提供を行う場合、「指定更新申請に係る提出書類チェック表」の該当する

      サービスを確認していただき、必要書類の提出をお願いします。  

 

提出期限:平成30年1月31日(水)      

 

 

 平成27年3月31日

 までに指定を受けた

 事業所

 ○更新されるサービスは介護予防訪問介護相当サービス・介護予防通所介護相当サービスです。
 
 ○緩和したサービスの指定については、みなし指定事業者であっても新規申請の手続きが
  必要となりますので、『訪問(緩和)』若しくは『通所(緩和)』を確認してください。

 

                                           

                         まずは、こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。

 

【 指定更新申請に係る提出書類チェック表 】
【 訪問(現行)】   介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX:17KB]
【 通所(現行)】   介護予防通所介護相当サービス事業者の指定更新申請に係る提出書類一覧[XLSX:18KB]

              

 

【 指定更新申請書】
   様式第8号(第8条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書[XLSX:16KB]

  

 

【 標準様式 】
 標準様式第1号    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業計画[DOC:48KB]
 標準様式第1号-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービス事業の実施予定計画[DOC:43KB]
 標準様式第1号-3   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービス事業の実施計画[DOC:59KB]
 標準様式第2号    共 通  平面図[XLSX:12KB]
 標準様式第2号    記載例  平面図記載例[XLSX:14KB]
 標準様式第3号    共 通  居室面積一覧表[XLS:27KB]
 標準様式第4号    共 通  設備・備品等一覧表[DOCX:15KB]
 標準様式第5号    共 通  従業者一覧表[DOCX:17KB]
 標準様式第6号-1   訪問(現行)

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問)[XLSX:39KB]

 標準様式第6号-1    記載例

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問)記載例[XLSX:34KB]

 標準様式第6号-3   通所(現行)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行通所)[XLSX:35KB]
 標準様式第7号    共 通  管理者経歴書[DOCX:18KB]
 標準様式第8号   訪問(共通)  サービス提供責任者経歴書[DOCX:18KB]
 標準様式第9号    共 通  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[DOCX:17KB]
 標準様式第10号    共 通  介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書[DOCX:19KB]
 標準様式第11号    共 通  役員・管理者名簿[DOCX:18KB]
 標準様式第12号    通所(共通)

 サービス提供実施単位一覧表[XLS:62KB]

   

 

 

【 付表 】
 付表1-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX:20KB]
 付表1-2   訪問(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行訪問)[DOCX:17KB]
 付表1-5   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX:21KB]
 付表1-5(別紙)   通所(現行)  記載事項(現行通所)《2単位目以降》[DOCX:22KB]
 付表1-6   通所(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行通所)[DOCX:22KB]
【 参考様式 】
 参考様式1     共 通  収支予算書[XLSX:16KB]
 参考様式2-1  訪問(一体的)  運営規定(訪問:一体的)《例》[DOCX:17KB]
 参考様式2-2   訪問(現行・緩和)  運営規定(訪問:現行・緩和)《例》[DOCX:19KB]
 参考様式2-3  通所(一体的)  運営規定(通所:一体的)《例》[DOCX:19KB]
 参考様式2-4  通所(現行・緩和)  運営規定(通所:現行・緩和)《例》[DOCX:20KB]
 参考様式3-1  訪問(現行・緩和)  重要事項説明書(訪問:現行・緩和)《例》[DOC:139KB]
 参考様式3-2  通所(現行・緩和)  重要事項説明書(通所:現行・緩和)《例》[DOC:167KB]
 参考様式4-1  訪問(現行・緩和)  契約書(訪問:現行・緩和)《例》[DOCX:25KB]
 参考様式4-2   通所(現行・緩和)  契約書(通所:現行・緩和)《例》[DOCX:25KB]

 

  

 

【 算定様式 】
 算定様式1    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:20KB]
 算定様式2    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:31KB]
 算定様式2-1    共 通  体制等状況一覧表(所在地以外の場所で一部実施する場合)[XLSX:31KB]
 算定様式3    共 通  事業費の割引に係る割引率の設定[XLS:30KB]
 算定様式4   訪問(共通)  中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表[XLS:65KB]
 算定様式6   通所(共通)  若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[DOCX:15KB]
 算定様式7   通所(共通)  運動器機能向上加算に関する届出書[DOCX:20KB]
 算定様式8   通所(共通)  栄養改善加算に関する届出書[DOCX:20KB]
 算定様式9   通所(共通)  口腔機能向上加算に関する届出書[DOCX:20KB]
 算定様式10   通所(共通)  選択的サービス複数実施加算に関する届出書[DOCX:18KB]
 算定様式11   通所(共通)  生活機能向上グループ活動加算に関する届出書[DOCX:23KB]
 算定様式12   通所(現行)  サービス提供体制強化加算に関する届出書[DOCX:23KB]
 算定様式12(別紙)   通所(現行)  サービス提供体制強化加算算定要件確認表[XLS:65KB]

 

 算定様式13-1

  

  通所(現行)  定員超過の減算(現行通所)[XLSX:14KB]

        

               特別地域加算について(徳島県ホームページ)

                 

                 中山間地域等について(徳島県ホームページ)

  

 

 

 

            

  

 

 

 

  

 

 

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保健福祉部 介護・ながいき課
TEL:0884-22-1793