阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』1

公開日 2017年02月17日

 

 ~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』~ 

 

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             ☆事業者の皆様へ

 

              平成29年4月から実施の阿南市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定の手続きについてお知らせします。

              サービス提供を行う場合、該当するサービスの「指定申請に係る提出書類チェック表」を確認していただき、

              必要書類の提出をお願いします。  

                  提出期限:事業開始予定日の属する月の2月前の末日まで      

                                           

                         まずは、こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。

 

【 指定申請に係る提出書類チェック表 】
【 訪問(現行)】   介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧[XLSX:17KB]
【 訪問(緩和)】   訪問型生活応援サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧[XLSX:15KB]
【 通所(現行)】   介護予防通所介護相当サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧[XLSX:18KB]
【 通所(緩和)】   はつらつデイサービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧[XLSX:16KB]

             

 

 

  

【 指定内容変更に係る提出書類チェック表 】
【 訪問(共通)】   指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(訪問).xlsx(19KB)
【 通所(共通)】   指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(通所).xlsx[XLSX:16KB]

 

 

【 指定申請書・変更届出書等 】
   様式第1号(第4条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書.xlsx[XLSX:20KB]
   様式第4号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届書.doc(55KB)
   様式第5号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書.doc(39KB)
   様式第6号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書.doc(37KB)
   様式第7号(第7条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定辞退届出書.doc(36KB)
   様式第8号(第8条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書.xlsx[XLSX:19KB]

  

 

 

         

【 標準様式 】
 標準様式第1号    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業計画書.doc[DOC:48KB]
 標準様式第1号-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービス事業の実施予定計画.doc[DOC:43KB]
 標準様式第1号-2   訪問(緩和)  訪問型生活応援サービス事業の実施予定計画.doc[DOC:50KB]
 標準様式第1号-3   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービス事業の実施予定計画.doc[DOC:59KB]
 標準様式第1号-4   通所(緩和)

 はつらつデイサービス事業の実施予定計画[DOC:66KB]

 標準様式第2号    共 通  平面図.xlsx(12KB)
 標準様式第2号    記載例  平面図 (記載例).xlsx(15KB)
 標準様式第3号    共 通  居室面積一覧表.xls(36KB)
 標準様式第4号    共 通  設備・備品等一覧表.docx(17KB)
 標準様式第5号    共 通  従業者一覧表.docx(19KB)
 標準様式第6号-1   訪問(現行)

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問)[XLSX:39KB]

 標準様式第6号-1    記載例

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問)記載例[XLSX:34KB]

 標準様式第6号-2   訪問(緩和)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(緩和訪問).xlsx[XLSX:40KB]
 標準様式第6号-3   通所(現行)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行通所).xlsx[XLSX:35KB]
 標準様式第6号-4   通所(緩和)

 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(緩和通所)[XLSX:35KB]

 標準様式第7号    共 通  管理者経歴書.docx(20KB)
 標準様式第8号   訪問(共通)  サービス提供責任者経歴書.docx(20KB)
 標準様式第9号    共 通  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx(18KB)
 標準様式第10号    共 通  介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書.docx(21KB)
 標準様式第11号    共 通  役員・管理者名簿.docx(21KB)
 標準様式第12号    通所(共通)

 サービス提供実施単位一覧表[XLS:60KB]

 標準様式第13号     共 通

 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX:25KB]

   

 

 

【 付表 】
 付表1-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項.docx[DOCX:20KB]
 付表1-2   訪問(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行訪問).docx[DOCX:17KB]
 付表1-3   訪問(緩和)  訪問型生活応援サービスの指定に係る記載事項.docx[DOCX:20KB]
 付表1-4   訪問(緩和)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(緩和訪問).docx[DOCX:17KB]
 付表1-5   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項[DOCX:21KB]
 付表1-5(別紙)   通所(現行)  記載事項(現行通所)《2単位目以降 》[DOCX:26KB]
 付表1-6   通所(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行通所).docx[DOCX:22KB]
 付表1-7   通所(緩和)

 はつらつデイサービスの指定に係る記載事項[DOCX:21KB]

 付表1-7(別紙)   通所(緩和)

 記載事項(緩和通所)《2単位目以降》[DOCX:27KB]

 付表1-8   通所(緩和)

 所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(緩和通所)[DOCX:22KB]

  

 

 

 

             →  参考様式、算定様式は、こちらです。

  

 

 

 

  

 

 

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FAX:0884-21-0043