阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者指定様式集』

公開日 2017年04月11日

 ~ 阿南市介護予防・日常生活支援総合事業『事業者の指定申請・様式集』~ 

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          ☆事業者の皆様へ

           平成29年4月から実施の阿南市介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定の手続きについてお知らせします。

           サービス提供を行う場合、該当するサービスの「指定申請に係る提出書類チェック表」を確認していただき、必要書類

           の提出をお願いします。  

                                 提出期限:平成29年3月6日(月)      

 平成27年3月31日

 までに指定を受けた

 事業所

 ○現行相当サービスの指定については、みなし指定事業者となります。
  『みなし指定事業者の指定申請』に係る提出書類を確認してください。
 ○緩和したサービスの指定については、みなし指定事業者であっても新規申請の手続きが
  必要となりますので、『訪問(緩和)』若しくは『通所(緩和)』を確認してください。

 平成27年4月1日

 以降に指定を受けた

 事業所

 ○新規申請の手続きが必要です。
  『訪問(現行)』『訪問(緩和)』『通所(現行)』『通所(緩和)』のサービス種類
  から指定を受けるものを確認してください。

                         まずは、こちらから指定を受けようとするサービス別の必要書類をご確認ください。

【 指定申請に係る提出書類チェック表 】
【 共通 】        みなし指定事業者の指定申請に係る提出書類一覧.xlsx(13KB)
【 訪問(現行)】   介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧.xlsx(16KB)
【 訪問(緩和)】   訪問型生活応援サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧.xlsx(16KB)
【 通所(現行)】   介護予防通所介護相当サービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧.xlsx(16KB)
【 通所(緩和)】   はつらつデイサービス事業者の指定申請に係る提出書類一覧.xlsx(16KB)

             

【 みなし指定事業者が現行相当サービスを提供しない場合 】

【 みなし事業者 】    みなし事業所の廃止・休止届出書.doc(35KB)

【 指定内容変更に係る提出書類チェック表 】
【 訪問(共通)】   指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(訪問).xlsx(19KB)
【 通所(共通)】   指定事業者指定内容変更事由別提出書類一覧(通所).xlsx(19KB)
【 指定申請書・変更届出書等 】
   様式第1号(第4条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書.xlsx(18KB)
   様式第4号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届書.doc(55KB)
   様式第5号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書.doc(39KB)
   様式第6号(第6条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書.doc(37KB)
   様式第7号(第7条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定辞退届出書.doc(36KB)
   様式第8号(第8条関係)    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書.xlsx(17KB)
【 標準様式 】
 標準様式第1号    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業計画書.doc(55KB)
 標準様式第1号-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービス事業の実施予定計画.doc(49KB)
 標準様式第1号-2   訪問(緩和)  訪問型生活応援サービス事業の実施予定計画.doc(53KB)
 標準様式第1号-3   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービス事業の実施予定計画.doc(68KB)
 標準様式第1号-4   通所(緩和)  はつらつデイサービス事業の実施予定計画.doc(72KB)
 標準様式第2号    共 通  平面図.xlsx(12KB)
 標準様式第2号    記載例  平面図 (記載例).xlsx(15KB)
 標準様式第3号    共 通  居室面積一覧表.xls(36KB)
 標準様式第4号    共 通  設備・備品等一覧表.docx(17KB)
 標準様式第5号    共 通  従業者一覧表.docx(19KB)
 標準様式第6号-1   訪問(現行)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問).xlsx(43KB)
 標準様式第6号-1    記載例  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行訪問)記載例.xlsx(38KB)
 標準様式第6号-2   訪問(緩和)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(緩和訪問).xlsx(43KB)
 標準様式第6号-3   通所(現行)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(現行通所).xlsx(40KB)
 標準様式第6号-4   通所(緩和)  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(緩和通所).xlsx(38KB)
 標準様式第7号    共 通  管理者経歴書.docx(20KB)
 標準様式第8号   訪問(共通)  サービス提供責任者経歴書.docx(20KB)
 標準様式第9号    共 通  利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx(18KB)
 標準様式第10号    共 通  介護保険法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約書.docx(21KB)
 標準様式第11号    共 通  役員・管理者名簿.docx(21KB)
 標準様式第12号    通所(共通)  サービス提供実施単位一覧表.xls(30KB)
【 付表 】
 付表1-1   訪問(現行)  介護予防訪問介護相当サービスの指定に係る記載事項.docx(25KB)
 付表1-2   訪問(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行訪問).docx(20KB)
 付表1-3   訪問(緩和)  訪問型生活応援サービスの指定に係る記載事項.docx(25KB)
 付表1-4   訪問(緩和)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(緩和訪問).docx(20KB)
 付表1-5   通所(現行)  介護予防通所介護相当サービスの指定に係る記載事項.docx(26KB)
 付表1-5(別紙)   通所(現行)  記載事項(現行通所)《2単位目以降》.docx(26KB)
 付表1-6   通所(現行)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(現行通所).docx(27KB)
 付表1-7   通所(緩和)  はつらつデイサービスの指定に係る記載事項.docx(26KB)
 付表1-7(別紙)   通所(緩和)  記載事項(緩和通所)《2単位目以降》.docx(27KB)
 付表1-8   通所(緩和)  所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項(緩和通所).docx(26KB)
【 参考様式 】
 参考様式1     共 通  収支予算書.xlsx(18KB)
 参考様式2-1  訪問(一体的)  運営規程(訪問:一体的)《例》.docx(20KB)
 参考様式2-2   訪問(現行・緩和)  運営規程(訪問:現行・緩和)《例》.docx(22KB)
 参考様式2-3  通所(一体的)  運営規程(通所:一体的)《例》.docx(22KB)
 参考様式2-4  通所(現行・緩和)  運営規程(通所:現行・緩和)《例》 .docx(23KB)
 参考様式3-1  訪問(現行・緩和)  重要事項説明書(訪問:現行・緩和)《例》.doc(149KB)
 参考様式3-2  通所(現行・緩和)  重要事項説明書(通所:現行・緩和)《例》.doc(180KB)
 参考様式4-1  訪問(現行・緩和)  契約書(訪問:現行・緩和)《例》.docx(27KB)
 参考様式4-2   通所(現行・緩和)  契約書(通所:現行・緩和)《例》.docx(27KB)
【 算定様式 】
 算定様式1    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書.xlsx(19KB)
 算定様式2    共 通  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX:29KB]
 算定様式2-1    共 通  体制等状況一覧表(所在地以外の場所で一部実施する場合).xlsx(33KB)
 算定様式3    共 通  事業費の割引に係る割引率の設定.xls(32KB)
 算定様式4   訪問(共通)  中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表.xls(38KB)
 算定様式5   訪問(共通)  サービス提供責任者体制の減算に関する届出書.xlsx(17KB)
 算定様式6   通所(共通)  若年性認知症利用者受入加算に関する届出書.docx(16KB)
 算定様式7   通所(共通)  運動器機能向上加算に関する届出書.docx(23KB)
 算定様式8   通所(共通)  栄養改善加算に関する届出書.docx(25KB)
 算定様式9   通所(共通)  口腔機能向上加算に関する届出書.docx(24KB)
 算定様式10   通所(共通)  選択的サービス複数実施加算に関する届出書.docx(19KB)
 算定様式11   通所(共通)  生活機能向上グループ活動加算に関する届出書.docx(28KB)
 算定様式12   通所(現行)  サービス提供体制強化加算に関する届出書.docx(27KB)
 算定様式12(別紙)   通所(現行)  サービス提供体制強化加算 算定要件確認表.xls(37KB)
 算定様式13-1   通所(現行)  定員超過の減算(現行通所).xlsx(17KB)
 算定様式13-2   通所(緩和)  定員超過の減算(緩和通所).xlsx(15KB)

        

               特別地域加算について(徳島県ホームページ)

                 

                 中山間地域等について(徳島県ホームページ)

    ☆処遇改善加算については、平成29年度から改正されますので、国からの通知があり次第掲載します。

【 県様式 】
 訪問型サービス(独自)事業所台帳.xls(54KB)
 通所型サービス(独自)事業所台帳.xls(59KB)

  

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保健福祉部 介護・ながいき課
TEL:0884-22-1793