里帰り出産等で徳島県外で定期予防接種を希望される方へ

定期予防接種を徳島県外で希望される場合、阿南市が設定している接種料金を上限として、払い戻しができます。

払い戻しを受けるには、あらかじめ阿南市に「定期予防接種実施依頼書」の申請が必要です。

 

 対象者

以下の全てに該当する方

・接種時に、阿南市に住民票がある方

・定期予防接種実施依頼書の交付を受けている方

・定期予防接種の対象の方

 

１．定期予防接種実施依頼書の発行手続きについて（接種を受ける前）

阿南市保健センターへ、「県外における定期予防接種費用助成申請書」を郵送またはご持参ください。

申込が受理できましたら、定期予防接種実施依頼書を送付いたします。

 

〇県外における定期予防接種費用助成申請書

県外における定期予防接種費用助成申請書[PDF：91.3KB]

 

※接種医療機関を決め、「県外在住だが予防接種の受け入れは可能か」の確認をしてください。

※事前に、以下の内容を滞在先の自治体の予防接種担当者へご確認いただき、お知らせください。

・定期予防接種実施依頼書の宛名（滞在先市町村長宛または医療機関宛のどちらか）

・定期予防接種実施依頼書の送付先

※申請書を受理してから、定期予防接種実施依頼書がお手元に届くまで、１０日（休日除く）ほど時間をいただきます。

 

２．予防接種の実施

・医療機関に定期予防接種実施依頼書と予診票（阿南市発行のもの）、母子健康手帳を持参し、予防接種を実施してください。

・接種費用は、接種先の医療機関に全額お支払いください。

・領収書は大切に保管しておいてください。後日、費用助成の申請をする際に必要となります。

 

３．予防接種費用請求方法（接種を受けた後）

以下の書類を揃え、阿南市保健センターへ予防接種費用の請求を行ってください。

・阿南市定期予防接種費用助成金交付請求書

阿南市定期予防接種費用助成金交付請求書[PDF：128KB]

・定期予防接種を実施した県外医療機関により発行された領収書

・母子健康手帳その他定期接種の実施を証する書面の写し

・振込先金融機関口座名義及び口座番号記載ページの写し

・予診票（原本）

※定期接種の実施日から６か月以内に請求してください。

 

助成金の支払いについて

請求の受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書をお送りします。

助成金の金額は、医療機関で実際にお支払いいただいた金額と、阿南市が設定する金額とを比べ、少ない額の方をお支払いします。

※阿南市が設定する金額については、阿南市保健センターまでお問い合わせください。

里帰り接種チラシ[PDF：136KB]

 

〇郵送提出先

〒７７４－００４５

徳島県阿南市宝田町荒井６番地１　阿南市保健センター　予防衛生係